Skręcenia stawu skokowego można zaliczyć do jednych z najczęstszych uszkodzeń w obrębie narządu ruchu. Uraz ten jest wielokrotnie spotykany na oddziałach ratunkowych.. 

Niestety pomimo, że skręcenia stawu skokowego są powszechne to wciąż jest wiele kontrowersji dotyczących sposobu ich leczenia. Nie pozostaje to bez wpływu na pacjentów. U niektórych z nich mimo wdrożonego leczenia wymagany jest zabieg operacyjny ze względu na występującą u nich przewlekłą niestabilność. 

Problem niestabilności związany jest z tym, iż każdy uraz torebki, czy więzadła prowadzi do deficytów propricepcyjnych. Konsekwencją tego jest osłabienie kontroli nerwowo-mięśniowej, a to z kolei zwiększa podatność na ponowne urazy. Należycie przeprowadzona fizjoterapia daje szansę na regenerację stawu i uniknięcie powtórnego urazu.

Czynniki ryzyka

Skręcenie stawu skokowego jest jednym z najczęściej występujących urazów w sporcie i w życiu codziennym. Jednak ze statystyk wynika, że skręcenie tego stawu jest bardziej rozpowszechnione wśród sportowców. Istnieją również pewne dyscypliny sportowe w których odsetek skręcenia stawu skokowego jest wyższy, np. w koszykówce, piłce nożnej czy w siatkówce.

Liczne badania pozwoliły wychwycić specyficzne czynniki ryzyka skręceń stawu skokowego. Sklasyfikowano je jako czynniki wewnętrzne i zewnętrzne. 

Do tych pierwszych można zaliczyć: wiek, płeć, wzrost, wskaźnik masy ciała (BMI), długość kończyn, przebyte urazy, aktywność fizyczną, lateralizację, siłę mięśniową, elastyczność, wiotkość stawów, propriocepcję, czas reakcji, postawę ciała, indywidualną anatomię stopy.

W przypadku czynników zewnętrznych jest to: uprawiana dyscyplina sportu, poziom umiejętności zawodnika, częstotliwość treningów, rodzaj obuwia i nawierzchni boiska, korzystanie z ochraniaczy, stabilizatorów lub tapingu. 

W ostatnim czasie epidemiolodzy skupili się także na identyfikacji i podziale czynników na modyfikowalne i niemodyfikowalne, gdyż wykazują one wpływ na powszechność urazów. Zrozumienie tych zmiennych może być użyteczne w zdefiniowaniu wystąpienia możliwego ryzyka uszkodzenia stawu skokowego wśród całej populacji. Ponadto odpowiednie kierowanie modyfikowalnymi czynnikami ryzyka daje szansę na zapobieganie przyszłym urazom. Tak więc, wcześniejsze skręcenie stawu skokowego, którego wynikiem było uszkodzenie więzadeł bocznych, odpowiedzialnych za prawidłowa stabilizację, prowadzi do późniejszego funkcjonalnego ograniczenia. Ponadto, początkowy stan zapalny, będący odpowiedzią organizmu na ostre skręcenie, jest przyczyną powstawania blizny, która jest bardziej podatna na uszkodzenia, niż tkanka zdrowa. Również każde mniej poważne skręcenie stawu skokowego zwiększa prawdopodobieństwo ponownego urazu. To zwiększone ryzyko może być spowodowane: niewystarczającą lub źle przeprowadzoną rehabilitacją, nieprzestrzeganiem zaleceń lekarza/ fizjoterapeuty przez chorego podczas gojenia się tkanek lub utrzymującym się z różnych powodów deficytów propriocepcji mimo zastosowanego leczenia. Stwierdzono także, że gracze z wcześniejszym urazem kostki, dodatkowo cierpiący na nadwagę, są bardziej podatni na ponowne skręcenie stawu niż gracze bez wcześniejszych kontuzji z prawidłową wagą ciała.  Kontrola mięśniowa i stabilność postawy to kolejne istotne czynniki wpływające na ryzyko powstania urazu. Zależność między kontrolą nerwowo-mięśniową a skręceniem stawu skokowego po raz pierwszy opisał Freeman i wsp., w roku 1965. Układ proprioceptywny zbiera informacje z otoczenia
i pozwala na prawidłową ocenę ułożenia kończyny w przestrzeni. Dzięki niemu możliwe jest także odpowiednie ustawienie stopy i kostki, pozwalające na zachowanie funkcji stawu. 

Jak dochodzi do skręcenia?

Boczne skręcenia kostki są wynikiem szybkiego połączenia zgięcia podeszwowego, przywiedzenia i supinacji stopy. Jest to tzw. ruch inwersyjny i zazwyczaj ma miejsce podczas uprawiania sportu, rekreacji ruchowej lub innej aktywności fizycznej, kiedy stopa znajduje się na nierównym podłożu. Doniesiono, że 83% urazów stawu skokowego to właśnie skręcenia kostki bocznej. Znacznie rzadziej dochodzi do uszkodzenia po stronie wewnętrznej. Taki uraz jest wynikiem nagłego odwiedzenia i pronacji stopy. Stopień uszkodzenia tkanek i pozostałe konsekwencje urazu będą zależne od wielkości działających sił na staw w momencie urazu.

Podział skręceń stawu skokowego, czyli jak poważny jest uraz

Terminologia „skręcenia” oznacza, że integralna struktura więzadła, działająca jako stabilizator stawu, została uszkodzona. 

Ze względu na zakres obrażeń wyróżniamy trzystopniowy podział skręceń stawu skokowego:

• I stopień – jest to niewielkie pęknięcie torebki stawowej, występuje ból o niskim bądź umiarkowanym nasileniu, obrzęk mierny, pacjent może być w stanie całkowicie lub częściowo znieść obciążenie
• II stopień – jest to już rozerwanie, naciągnięcie, bądź przerwanie fragmentu włókien więzadła, obecny ból i obrzęk o umiarkowanym lub znacznym charakterze, typowy rozlewający się krwiak, można dostrzec umiarkowaną albo o niskim nasileniu niestabilność, pacjent może odczuwać trudności w znoszeniu obciążenia
• III stopień – rozerwanie więzadeł , silny ból, znaczny obrzęk oraz rozległy krwiak, widoczna utrata stabilności stawu, a w niektórych przypadkach również podwichnięcie kości skokowej

Skręcona kostka – postępowanie

Obecnie jest dostępnych kilka protokołów postępowania. W tym artykule przedstawię trzy.

Jeden ze starszych:

“PRICE”, której nazwa jest skrótem pierwszych liter angielskich wyrazów: protection, rest, ice, compression, elevation

PROTECTION – czyli ochrona uszkodzonego stawu. Polega na unieruchomieniu kończyny.

REST – odpoczynek, a więc zapewnienie uszkodzonym strukturom czasu na regenerację. Należy zatem odciążyć chorą kończynę np. za pomocą kul i wystrzegać się jej obciążania

ICE – czyli zimno, miejsce urazu powinno się natychmiast schłodzić

COMPRESSION – ucisk, czyli zastosowanie np. opatrunku elastycznego

ELEVATION – uniesienie, najlepiej gdyby była to  pozycja w której stopa jest trzymana powyżej stawu biodrowego

Kolejne dwa, które obecnie stosuje się najczęściej:

“POLICE”

PROTECTION- tak jak w poprzednim protokole ochrona

OPTIMAL LOADING – optymalne obciążenie, czyli stosujemy tzw. kontrolowane obciążanie kończyny – wprowadzamy obciążenie i ruch w bezbolesnych granicach

ICE – chłodzenie bolesnego miejsca

COMPRESSION – tak jak w poprzednim protokole ucisk

ELEVATION – tak jak w poprzednim protokole uniesienie kończyny

“MEAT”

MOVEMENT – kontrolowany bezbolesny ruch, który przyczynia się do lepszego gojenia się tkanek oraz zapobiega przerostowi blizny

EXERCISE – odpowiednio dobrane ćwiczenia, które zwiększą zakres ruchu oraz siłę mięśniową

ANALGESICS – wykorzystanie środków przeciwbólowych, należy pamiętać aby nie stosować ich w nadmiarze!

TREATMENT – wprowadzenie odpowiednich technik fizjoterapeutycznych

Skręcona kostka – fizjoterapia

Dobór i charakter zastosowanych środków fizjoterapii zależy od rozległości i rozmiaru obrażeń aparatu więzadłowego. Ważną rolę odgrywa również czas który upłynął od momentu urazu, a w którym pacjent zgłosił się do gabinetu rehabilitacji.

Metody i techniki fizjoterapeutyczne stosowane w leczeniu skręceń: 

• kinesiotaping
• terapia manualna 
• drenaż limfatyczny 
• techniki tkanek miękkich (np. techniki powięziowe, masaż), 
• pinoterapia – mosiężne lub stalowe narzędzia, którymi uciska się i stymuluje punkty lub strefy na ciele
• stretching 
• indywidualnie dobrane ćwiczenia (stabilizacyjne oraz trening propriocepcji), celem treningu jest poprawa koordynacji mięśniowej i stabilności stawu, a także uzyskanie lepszej kontroli postawy
• fizykoterapia (np. ultradźwięki, magnetoterapia)
• warto zastosować także akupunkturę

Skręcona kostka a czas leczenia

Czas leczenia zależy od stopnia uszkodzenia. Wdrożenie fizjoterapii w jak najkrótszym czasie od urazu daje szansę na szybsze wygojenie się tkanek. Najlepiej zgłosić się do fizjoteraputy już w pierwszej dobie urazu.

Średnio ból mija między 5 a 14 dniem od urazu.

Faza pełnego powrotu do zdrowia następuje po około 4-6 tygodniach od kontuzji, w niektórych przypadkach sięga nawet 12 tygodni.

Należy pamiętać, że słabe przestrzeganie zasad rehabilitacji może predysponować do funkcjonalnej niestabilności stawu skokowego. W celu uniknięcia kolejnego urazu należy kontynuować rehabilitację uwzględniającą przede wszystkim ćwiczenia propriocepcji.

Skutki skręcenia stawu skokowego

Zarówno pierwsze skręcenie stawu skokowo-goleniowego, jaki i powtórne urazy tej okolicy stanowią poważny problem. Jednym z najczęstszych skutków skręcenia jest funkcjonalna niestabilność stawu. Staw ma naturalnie zapewnioną stabilność poprzez tzw. stabilizatory bierne, do których należą więzadła. W momencie rozluźnienia bądź uszkodzenia jednego z nich może dojść do powstawania zmian zwyrodnieniowych, prowadzących do deformacji stawu. Skutkuje to powstaniem pourazowej niestabilności. Dodatkowo należy zaznaczyć, iż każdy uraz więzadła i torebki prowadzi do zmniejszenia kontroli-nerwowo mięśniowej, a to predysponuje do ponownych urazów. Dlatego ważne jest, aby pacjent przeszedł jak najszybciej kompleksową rehabilitację uwzględniającą trening kontroli nerwowo-mięśniowej. Warto przy tym zwrócić szczególną uwagę na sportowców, którzy mogą przeciążyć staw z powodu zbyt szybkiego powrotu do intensywnych treningów, wtedy gdy tkanki są jeszcze w fazie przebudowy. Zwiększa to ryzyko powtórnego urazu.

mgr Elżbieta Pośpiech

Artykuł został napisany na podstawie własnej pracy licencjackiej

Bibliografia:

1. Joshua C. Dubin DC, CCSP, CSCS, Doug Comeau DO, Rebecca I.
   McClelland MS, ATC, Rachel A. Dubin PT, DPT, Ernest Ferrel DC. Lateral and syndesmotic ankle sprain injuries: a narrative literature review. Journal of Chiropractic Medicine 2011; 10: 204–219.
2. Ryan P McGovern, RobRoy L Martin. Managing ankle ligament sprains and tears: current opinion. Open Access Journal of Sports Medicine 2016; 7: 33–42.
3. Brzezińska Paulina, Mieszkowski Jan. Kompleksowe postępowanie fizjoterapeutyczne w skręceniu stawu skokowego = Comprehensive physiotherapy treatment methods in ankle sprains. Journal of Education, Health and Sport 2015; 5 (9): 527-548.
4. Jarecki Jaromir, Jabłoński Mirosław. Skręcenie stawu skokowego – problem lekarza rodzinnego czy ortopedy? Lekarz 2011; 6: 67-74.
5. Hans Polzer, Karl Georg Kanz, Wolf Christian Prall, Florian Haasters, Ben Ockert, Wolf Mutschler, Stefan Grote. Diagnosis and treatment of acute ankle injuries: development of an evidence-based algorithm. Orthopedic Reviews 2012; volume 4:e5.
6. You-jou Hung. Neuromuscular control and rehabilitation of the unstable ankle. World Journal of Orthopedics 2015 June 18; 6 (5): 434-438.
7. J McCriskin, Kenneth L Cameron, Justin D Orr, Brian R Waterman. Management and prevention of acute and chronic lateral ankle instability in athletic patient populations. World Journal of Orthopedics 2015 March 18; 6 (2): 161-171.
8. Aptowicz Jacek, Biernat Ryszard, Biernat Urszula, Kuczkowski Cezary, Lemiesz Grzegorz. Fizjoterapia po skręceniu stawu skokowo- goleniowego. Dostępne: http://rehabilitacjaholistyczna.pl/wpcontent/uploads/2012/10/Fizjoterapia- po-skr%C4%99ceniu-stawu-skokowo-goleniowego.pdf.
9. M. Schunke, E. Schulte, U. Schumacher, M. Voll, K. Wesker. Prometeusz. Atlas anatomi człowieka. Anatomia ogólna i układmięśniowo –szkieletowy T.I. – MedPharm; 2013, wyd. II, s.458
10. F. Bonnel, E. Toullec, C. Mabit,, Y. Tourné, et la Sofcot, Orthopaedics &Traumatology. Chronic ankle instability: Biomechanics andpathomechanics of ligaments injury and associated lesions.Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research 2010; 96: 424-432.
11. Dudziński Witold. Proprioception in the rehabilitation of patients with footand ankle joint dysfunction. The Journal of Orthopaedics TraumaSurgery & Related Research 2010; 2: 62-67.
12. Wolf Petersen , Ingo Volker Rembitzki , Andreas Gösele Koppenburg , AndreEllermann , Christian Liebau , Gerd Peter Brüggemann , Raymond Best.Treatment of acute ankle ligament injuries: a systematic review. Archives ofOrthopaedic and Trauma Surg 2013; 133: 1129–1141.
13. David M. Swenson, Christy L. Collins, Sarah K. Fields, R. Dawn Comstock. Epidemiology of us high school sports-related ligamentous ankle injuries, 2005/06-2010/11. Clinical Journal of Sport Medicine 2013; 23 (3): 190–196.
14. Marcio J. Santos. Possible factors related to functional ankle instability. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2008; 38 (3): 150-157.
15. A. Dziak, S. Tayara. Urazy i uszkodzenia w sporcie. –Kasper; Kraków.
16. Claire E. Hiller, Sharon L. Kilbreath, Kathryn M. Refshauge. Chronic Ankle Instability: Evolution of the Model. Journal of Athletic Training 2011; 46 (2):133–141.
17. Pedrycz Agnieszka, Frąckiewicz Małgorzata, Cichacz Beata, Siermontowski Piotr. Urazy w obrębie stawu skokowego. Diagnostyka, profilaktyka, leczenie operacyjne. Polish Hyperbaric Research 2014; 4 (49): 51-58.
18. Anna Kuczkowska. Skręcenie stawu skokowego jako przyczyna funkcjonalnej niestabilności kostki. Praktyczna fizjoterapia & rehabilitacja 2012, 34: 48-50.
19. Wójcik Małgorzata, Owczarski Tomasz, Wierusz-Kozłowska Małgorzata,Siatkowski Idzi. Propozycja postępowania fizjoterapeutycznego w obrażeniach III stopnia więzadeł bocznego przedziału stawu skokowo-goleniowego. Nowiny lekarskie 2010; 79, 3: 220–227.
20. Masafumi Terada, Brian G. Pietrosimone, Phillip A. Gribble. Therapeutic Interventions for Increasing Ankle Dorsiflexion After Ankle Sprain: A Systematic Review. Journal of Athletic Training 2013; 48(5): 696–709.
21. R. Akagi, H. Takahashi. Effect of a 5-week static stretching program on hardness of the gastrocnemius muscle. Scand J Med Sci Sports 2014; 950–957.
22. Chris M Bleakley, Seán R O’Connor, Mark A Tully, Laurence G Rocke, Domhnall C Macauley, Ian Bradbury, Stephen Keegan, Suzanne M McDonough. Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2010;340.